如何建設高標準醫院潔（jié）淨手術室

手術室是醫院中無（wú）菌潔淨要求嚴格的（de）地（dì）方，手（shǒu）術室的建設、布局、工作流程（chéng）和治理都是圍繞無菌要求設計的（de）。手術室又是（shì）醫療設備密集的科室（shì），除手術床、無影燈外（wài），麻醉機、監護、電刀以及自體血回收（shōu）機、手術顯微鏡（jìng）、影像係統等已（yǐ）成為手術常用設備。隨著技術的（de）發展，新的手（shǒu）術工具不斷湧現，如各類軟硬內窺鏡下手（shǒu）術、導航設備、立體定位（wèi）係統、手術機器人等微（wēi）創手術輔助設備等（děng），如此眾多的（de）設（shè）備擁擠在手術室內，對設備布局、安裝、配電及用電安全提出了更高的要求。
另外，現在各家醫院分散建設的導管室、膀胱鏡室等，有些也是參照手（shǒu）術室要求建（jiàn）立起來的準手術室。尤其是開展參與治療的導管室，基本上是嚴格按照手術室的規範治理和使用，這些科室廣義上說也是擴展的手術室。這些（xiē）準手術室在老醫院都是見縫插針式地建設，新建醫院應該綜（zōng）合考慮這些科室（shì）與常規手術室（shì）間的布局安（ān）排（pái）。
1、手術室感染控製原則
防止和降低（dī）手術（shù）感染（rǎn）是（shì）手術室建設最基本的要求（qiú），感（gǎn）染控製的方法有（yǒu）：
(1)通過術前備皮和術中（zhōng）對非手術區域的無菌（jun1）覆蓋，減少（shǎo）患者自身感染（rǎn）。
(2)對手術用具和物品的嚴格消（xiāo）毒或隔離，減少外源接（jiē）觸感（gǎn）染。
(3)降低空氣中的灰塵和（hé）微生（shēng）物粒（lì）子，減（jiǎn）少懸浮汙染物的擴散感（gǎn）染。
(4)使用抗生素。這是一種補救（jiù）措施，其靠（kào）藥物往控製已發生的感染。
我（wǒ）國目前普遍存在的題目是，隻注重預防感染結果，而忽略了對感染的全過程控製。臨床表現是依靠大量抗生素（sù）來減少術後感（gǎn）染（rǎn）率，而對手術無菌過程缺（quē）乏嚴格控製。為減少抗生素的（de）濫用，必須進步手術室潔淨（jìng）水平，嚴格無菌（jun1）操縱和治理（lǐ），加強對整個手術過（guò）程的控製，切斷（duàn）所有可能的汙染途徑(包（bāo）括空氣)，阻止細菌接觸手術創（chuàng）口進（jìn）進人體（tǐ），這是當前醫院感染控製建設的發展方向。
2、潔淨手術室標準
潔淨手術室建設屬於（yú）醫院建築和采熱透風技術專業領域，我國在此方麵已經（jīng）建立起（qǐ）很（hěn）多國家標準和規範。比如：JCJ4988《綜合醫院建築設計規範》，FL0106 YFB001-1995《軍隊醫院潔淨手術部建築技術規範》，《潔淨室施（shī）工及驗收規範》等等。
最（zuì）新潔（jié）淨手術室標準是建設部往年頒布實施的GB50333-2013《醫院（yuàn）潔（jié）淨手術部建築技（jì）術規範》(以下簡稱《規範（fàn）》)。新的《規範》對潔（jié）淨手術室的定義、組（zǔ）成、潔淨等級、潔淨（jìng）方法、建築設計（jì）、技術指標、施工和驗收都進行了嚴格的規（guī）定和要求，對手術室的醫（yī）用氣體、配電、給排水和消防，甚至潔淨（jìng）手術室內的基本設施裝備(如無影燈、手術床、觀片燈、對講電話等)也都（dōu）作了具體的規定。
手術室潔淨度級（jí）別基本上是按照美國宇航局分類標準對無菌手術室進行分類，例如100級層流（liú）手術室的標準（zhǔn）為每立（lì）方（fāng）英尺空氣中大於0.5um的（de）塵粒數應小於100個，或每升（shēng）空（kōng）氣小於3.5個，我國標準（zhǔn）規定為小於3500個／立方米（mǐ）；1000級為每（měi）立（lì）方英尺空氣中大（dà）於0.5gm的塵粒數應小於（yú）1000個（gè），或每立（lì）方米空氣中應小於35000個，依次類推。
作為生物潔淨室，實際上（shàng）是（shì）以細菌濃度來分級，誇（kuā）大潔淨度是減少細菌的必要保障條件。用手術（shù）區沉降細菌濃度來表示，I級手術室手術（shù）區要求不大（dà）於0.2個／30rain，Ф90皿（mǐn）(5個／立（lì）方米)，相應Ⅱ級（jí）手術室為0.75個／30rain，Ф90皿(25個／立方米)，m級手術室為（wéi）2個／30min，Ф90皿(75個／立方米)，Ⅳ級手術室為5個／30rain，Ф90皿(175個／立方米)，有關定義和標準可參（cān）考《規範》。對於潔（jié）淨手術室工程驗收及檢測方法（fǎ）和程序，《規範（fàn）》中（zhōng）也（yě）作了明確和具體的（de）要求。
3、手術室布局
手術室平（píng）麵布局原則使（shǐ）功能流（liú）程公道、潔汙流線分明，以有利於（yú）減少交叉感染，有效地組織空氣淨化係統（tǒng），經濟地滿（mǎn）足潔（jié）淨質量。根（gēn）據國（guó）外手術（shù）室（shì）的成功範例及《規（guī）範》的要求，手（shǒu）術室（shì）應按照3區（qū）2通道（dào）的原則布局(即手術區（qū），輔助區，其它（tā）用房區（qū），潔淨走道和準潔淨走道（dào）)，術（shù）前術後（hòu）職員及無菌物品從清潔走道通過，術後汙物從汙物通道通過，這樣清汙（wū）分離可使手（shǒu）術後的汙物及時得到（dào）處理，從根本上減少交叉汙（wū）染（rǎn）的可能性。
4、手（shǒu）術室的無菌設計
手術室無菌設計涉及建築和裝飾各個方麵，如室內裝修要求，滅（miè）菌方法，設施的自動控製等。但關鍵（jiàn）的是手術室內空氣淨化處理，醫（yī）院手術（shù）環境必須采用（yòng）空氣潔（jié）淨技術（shù），任何普（pǔ）通空（kōng）調器都不得直接（jiē）用（yòng）於手術室。《規範》對不同級別（bié）手術室淨化空調（diào）係統的技術要求、潔淨間的氣流組織以及空調設備和部件材料的技術（shù）選擇都作了詳盡的說明。
潔淨手術室的建設和使用是非常昂貴的（de），每簡潔淨手術（shù）室都要采用獨立設（shè）置的淨（jìng）化空調機（jī）組，淨化係統至（zhì）少設有三級空氣過濾，天（tiān）花板集中送風滿布率大於0.75，換氣次（cì）數（shù）20～36次/小時，對100級層流手術（shù）室工作麵（miàn）均（jun1）勻風（fēng）速要達到（dào）(0.25-0.35)m／s，最小新風量60m3／h·人，以（yǐ）及噪聲、壓力、溫度和濕度的（de）要（yào）求等等，這一切全都依靠巨大的電（diàn）力消耗來支撐。潔淨程度越（yuè）高（gāo），其（qí）建造本錢、運行用度和能耗也越多。因此，潔淨手術室的（de）建設要充分考慮到運行經濟性和臨床有效性，是否（fǒu）需要建設（shè）高潔淨度的控製空間，如單（dān）向層流潔淨手術室要全麵慎重地進行論證（zhèng）。
5、可維修原則
高級潔（jié）淨手術室在（zài）應用中，不可避免地麵臨設施維護（hù）及升級，醫療設備安裝等各種施工工程，如何對施工手術室進行有效隔離，從而不影響其他房間工作（zuò），也是手術部（bù）分（fèn）設計必須考慮的題目。老式設計的手術室隻要有一間手術室需要施工，就破壞了整個無菌係統，造成（chéng）整個手術部分都不能開展工作。醫院的手術室工作安排非常滿，很難（nán）安排整段（duàn）時間進行維護性施工。有時為在一間潔淨（jìng）手術室內懸掛（guà）1台大屏（píng）幕監視器，因需要破壞密封（fēng）吊頂安裝（zhuāng）吊架，一（yī）個簡單工程前後曆（lì）經3周，實際工（gōng）作時間不（bú）到1天。因此，如何從設計上保證今後使用中的可維修性也是手（shǒu）術室設計是否成功的重要因素（sù），新潔淨手術室的（de）建設應盡量采用新（xīn）型（xíng）牆體和裝飾建材，既減少牆體占用麵積，又便於風道和各種水、電、氣管路以及放射防護的安裝（zhuāng）與（yǔ）施（shī）工，今後維護和修理也可減少施工粉塵和垃圾，進步工作效率，降低（dī）對臨床工作的幹擾和影（yǐng）響（xiǎng）。
根據國內外成功手術室建設經驗，設（shè）置手（shǒu）術室（shì）技術夾層是非常有效和必要的。固然（rán）此（cǐ）會占據一個樓層的建築麵積，但對於安裝布置眾多（duō）送、回風管（guǎn）道和各種水、氣、電及通訊管（guǎn）線非常有（yǒu）利，同時也便於安置各級潔淨間獨（dú）立或共用的設備機組（zǔ），在手術層麵不用預（yù）留相當麵積（jī）的機房等，進步手（shǒu）術室麵積使用效率，縮短流（liú）線長度。其減少手術（shù）室（shì）吊頂內施工的複雜性，大部分設備維護工作可以在夾層中進行，從而減少對（duì）手術室工作的影響。
6、手術室內醫療設備
隨醫療技術的發展，手術中使（shǐ）用的醫療設備越（yuè）來越多，不（bú）但對無菌環境要求高，手術中使（shǐ）用設備也非常多，除電動手術（shù）床、無影燈（dēng）等基本裝備（bèi）外，電刀（dāo）、麻醉、監護係（xì）統、手術顯微鏡、體外循環係統、除顫器、血液檢查分析係統、輸液裝置、自體血（xuè）回收設備、X線影像設備，以及攝（shè）像教學係統，信息係統等等，都要在手術間內同（tóng）時（shí）工（gōng）作。
我國目前大多數手術室設備都是安（ān）置在各種推車上，工（gōng）作時這些設備圍繞著手術（shù）台，僅機器電源（yuán）線就會展滿一地。隨著醫療新技術新業務的開展（zhǎn），各種新（xīn）儀器還會不斷增加，僅以（yǐ）手術切割工具為例，從普通（tōng）手術刀發展到高（gāo）頻電刀，再到氬氣電刀、高頻等離子手術刀、激光手術（shù）刀、超聲手術刀、高壓噴水手術刀，還有冷凍手術刀和高溫手術刀（dāo）等等（děng），各種手術工具都具有*功能和（hé）作用，並且新工（gōng）具的應用並不能替換和淘汰原有工具。所（suǒ）以新建（jiàn）手術室應該考慮（lǜ）把（bǎ）一些常用的（de）設備懸掛安裝，以減少（shǎo）手術室地麵的混亂。設備懸掛安裝以往很少考慮，主要是嫌（xián）安裝麻煩，需要進行手術室內土（tǔ）木施工。這是由於手（shǒu）術室在建設（shè）時沒有考慮到懸掛安裝設備（bèi）的需求，因而沒有設計必（bì）要的安裝（zhuāng）結構和設（shè）施。假如考慮到這些，手術室的天花板（bǎn）每隔65cm左右設一條高強度型鋼，型鋼下麵朝室內方向露出一條寬lcm的槽用於手術室內設備的安裝，2個側翼用（yòng）於安裝吊頂，型鋼滿布天花板（bǎn），(開槽不使用的地方查以用PVC扣板或膠帶封上)。有了剛性（xìng）天花（huā）板，任何設備（bèi）的懸掛安裝就變得比較輕易，可（kě）以很方便地安裝（zhuāng）滑軌，設備安裝在滑車上，用時拉過來，不用時推開，電氣（qì）線路走天花板上，不（bú）用在地麵上拖來拖往。像常用的手術電刀、監護設備、手術顯微鏡、醫療氣體和電源等都可（kě）以考（kǎo）慮懸掛安裝，減少手術室地麵管線，以方便一些移動設備如X線機（jī）的進出和擺位。
剛性大花板（bǎn）的施工可能稍貴些，但與潔淨手術室整體造價相比並不算奢侈（chǐ），目前可能比較困難的（de）是異型型鋼的供給題目，在此希看（kàn）我國冶金產業界能夠盡快開發出滿足懸掛安裝需要的型鋼來。
7、手術室內設備供電係統
手（shǒu）術室內儀器使用隔離電源已是*的標準，隔離電源應具有安全監測和（hé）報警裝置。題目（mù）是隨著室內設備的增多，電源（yuán）消耗也變大，特別是大功率設（shè）備如一（yī）些激光器、X線機等對電（diàn）源提出了更高（gāo）的要求，連接在同一電源上的（de）用電設備之間的幹（gàn）擾必須認真考慮，每間手術室由一個隔離變壓器供電（diàn）已不能滿足今後的應用要求，應該把大功率設備供電與其它（tā）設（shè）備供電分開，使用獨立的隔離變壓器，手術室內的電源插座也應有明顯的區（qū）分標（biāo）誌來表示不同的（de）供電單（dān）元。
由於個別大功率設備使用三相電源，可以考慮（lǜ）在手術室內或者（zhě）在走廊相應位置預（yù）留（liú）一些三相電源接線（xiàn）箱，功率20kW以上，以備（bèi）以後應用需要。否（fǒu）則，在潔淨手術區域內很難找到大功率電源，將影響一些業務的開展。
8、手術室信息係統、PACS等
目前醫學影像技術的發展非常迅速（sù），各類三維成像技術為手術計劃（huá）的製定和手術過程引導提供了豐富的工具。可以想象在不遠的將來，現在常規的X光（guāng）、CT機（jī）或MRI靜態的影像已無法滿足醫生的需要，由於他（tā）們要看動態的可轉動的三維立（lì）體影（yǐng）像，因此在（zài）手（shǒu）術（shù）室配（pèi）置三維影像工作站將是早晚（wǎn）的事。現在已經進進臨床的立體定向裝置和手術（shù）導航係統都要求醫院提供患者的三維CT或MRI影像。因此，從發展角度看，手術（shù）室必然是醫院PACS係統的最重要（yào）用戶。無論醫院現在是否建立了PACS係統（tǒng），新建手術室一定不要忽略（luè）計算機網絡的建設（shè），每間手術室都要預留網絡接口。另外，隨著參（cān）與人（rén）體的工具和人工（gōng）植進物使用的增多，術中進行X光檢（jiǎn）查的需求也不斷增加，比較大（dà）的手術部分將配備多台術中透視用數字化移動式C臂X線（xiàn）機。C臂X線係統可立即獲得實（shí）時影像，並可進行任意角度（dù）攝影，工作效率（lǜ）高，對於隻需要（yào）臨時（shí）拍片的（de）患（huàn）者，由（yóu）於C臂（bì）X線係統工作時占地麵積大，在手術環（huán）境中不方便推來推往，仍（réng）需要由相對小巧的移動拍片機完成。術（shù）中照（zhào）相大（dà）多數醫院目前仍然通過放射科進行床旁照相的方式解決（jué），其（qí）工作流程慢，效（xiào）率低。隨著（zhe）CR和DR技術應用的普及，為大（dà）型手（shǒu）術部分（fèn）專門配備移動（dòng）照（zhào）相（xiàng）設備和CR或便攜式子板DR係統已成為可能。假如術中照相應（yīng）用本地CR／DR係統，拍照（zhào）完（wán）後立即可獲得圖像，大（dà）大進步工作效率，縮短手術時間。
9、手術室數字化控製
除醫療儀器外，潔淨手（shǒu）術室自身就是1台依靠電力運（yùn）行複雜機電（diàn）設備，僅空調係統就要監測和控製每（měi）間手術室的溫度（dù）、濕度、壓力、透風量、新風量等參數，並要維持不同潔淨（jìng）區域（yù）的壓差。潔淨手術室要嚴格控製職員活動，因此有必要建立*的（de）內部通訊係統，甚至可以考慮安裝全視野的電視監視係統，對每個手術室進行監控。從（cóng）手術示（shì）範教學和會診需要出發，在無影燈上配（pèi）置手術攝像機(或者主刀醫生佩帶眼鏡式或頭燈式攝像機)，對於新建手術室是需要準備的設備(可根據需要現裝，但必須預埋線路)。所有這些信息都需要進行集中（zhōng）控製和顯示，因此在現代手術室出現1個擁有（yǒu）一麵電視牆和一排控（kòng）製電腦的中（zhōng）心控製室(或護士站（zhàn）)是技術發（fā）展的需（xū）要和（hé）必然趨勢。該控製中心可對空（kōng）調、燈光、影像、手術信息等進行集中控製和治理。另外，手術室綜（zōng）合信息治理也麵臨手術安排，職員排班，器材的消毒、儲備和消耗治理，以（yǐ）及每台手術（shù）的（de）全過程記錄治理(時間、職員、麻醉、藥品和器材消耗、手術信息發布)等，這一係列複雜（zá）的過程也要進行計算機治理，並要納進醫院信息係統(HIS)中。這一切都對手術室職員素質和職員組成提出（chū）新的要求。
10、手術（shù）室環境治理
有了高標準（zhǔn）的硬（yìng）件設（shè）施，還必須有（yǒu）*的（de）治（zhì）理措施才能達到預期的控製目標。做好（hǎo）手術室環境治理應包括以下幾點（diǎn）：
(1)健全（quán）治理組織，責任到人。
(2)嚴格人流、物流治理。
(3)強化手術室的衛生清潔和消（xiāo）毒。
(4)淨化（huà）設備工作程序（xù）治理（lǐ）等。
任何環（huán）節的錯誤都將破壞（huài）手術室整個無（wú）菌環境，其不但不（bú）會降低感（gǎn）染，而且會增加室內汙染。從此角度講，治理要重（chóng）於建設，沒有嚴格地治（zhì）理，建設多麽高標準的手術室都（dōu）不會達到降低感染的效果。