防止手術室煙霧汙染的控製措施

外科煙（yān）霧是指手術室內因手術過程設施器械（xiè）與設備所產（chǎn）生的煙霧。如手術中采用的高頻電刀、激（jī）光、超聲設備、高速（sù）鑽、切割鑽等，在對人體組織進行（háng）手術時（例如，止血、組織解剖）所產生的外科煙霧。近年來，外科煙霧的（de）有害成分在持續增長，大多醫院僅針對病患的安全采用一定（dìng）的保護措施，而對於醫護人（rén）員的保護（hù）並沒有引起重視，也（yě）未采取任何措施。
外科（kē）煙霧主要來（lái）源
1、高頻電刀
高頻電刀是應用普遍的產熱設備。它利用兩個基本的波形來進行切割和（hé）凝結。切割波形（xíng）圖（tú）是一個連續的低壓波模式。連續電流將細胞加熱至沸點100℃，從而使細胞壁破裂。細胞液通過蒸發轉化為蒸（zhēng）氣而（ér）被釋放出來，同時將細胞內的物質擴散到空氣中形成了外科煙霧。凝固波形圖是（shì）一個中斷（抑製）高壓波模式。傳遞電流導致細胞液的溫度逐漸上升到90℃，細胞液蒸（zhēng）發，蛋白質變性，後失去結（jié）構的完整性。當溫度達到200℃，組織結構將（jiāng）被碳化。壞死組織相對浮現在表層,與正電（diàn）極接觸進行幹燥凝結。這種電流傳導方式（shì）會導致較大的熱（rè）組織效（xiào）應，碳化（huà）組織將有利於細胞殘骸釋放（fàng）到（dào）空氣中。
2、激光
激光是外科醫生使用的第二個常見的產熱（rè）設（shè）備。區別於普通的光束，它是單色，平行，連貫的。熱效果隨波（bō）長、光強（即能量密度）、光譜和含水量變化而變化。激光產生的高溫(100℃至212℃)使切口鄰近（jìn）組織的細胞沸騰和爆炸。細胞的蒸發將其中的（de）水蒸氣（qì）和細胞質釋放出來（lái）。細胞質的特性取決於使用的激光類型（xíng）和（hé）接受治療的組織類型。激光和高頻電刀都采用高熱能工作，並且將細胞中含有物釋（shì）放（fàng）出來。將激光（guāng）和電刀的顆粒物進行對比，兩（liǎng）者是非常相似的。因為這些相似之處（chù），激光與高頻電刀所采用的煙霧排放措施（shī）應該是（shì）相同的。
3、超（chāo）聲設備
超聲設備是切開與止血普遍采用的設備。超聲切割不會產生可聽聲波,之所以叫做（zuò）超聲波就是因為它所產（chǎn）生的振動（dòng）頻率已經超過人類聽覺範圍。超聲吸引器有真空功能。由於所產生的熱量通過衝洗（xǐ）液體傳（chuán）導出去，所以超（chāo）聲波的熱（rè）損傷是很小的。噴淋產生細小（xiǎo）的水霧（wù），但手術部位通過的抽吸作（zuò）用而始終保持（chí）幹淨。超聲手術刀有結實的和刀片。當震動時，熱量（liàng）由刀片邊緣產生。這種技術（shù）使得外科醫生可以進行（háng）凝結並分裂組（zǔ）織。以每秒55000次的頻率振動，刺激膠原蛋白變性，形成凝塊。的（de）運動產生蒸汽，由於較低的溫度，可將傳染性氣溶膠帶（dài）走。
4、高速電子設備
通常在手（shǒu）術室中骨鋸，鑽頭和其它切割組織（zhī）結構的高速電子設備產生的（de）汙染氣體常常被人們所忽視。這（zhè）些工（gōng）具通過快速地旋轉和切割產生熱（rè）量，從而破壞組織結構。鋸片，鑽頭（tóu）等所產生的熱量操作者經常利用衝洗液來避免熱量的聚集。鋸片，鑽頭等的機（jī）械運動與衝洗液結合，把氣溶膠（jiāo）以水霧的形式（shì）擴散到手術區域（yù）。研究（jiū）者表明凝血氣溶膠很可能在使用電動工（gōng）具時被醫護人員吸入體內。由此引（yǐn）出的問題是電動工具中攜帶的（de）氣溶膠是否含有血液病（bìng）原體（tǐ），這將對醫護人員的身體健康造成傷（shāng）害。
外科煙（yān）霧的成分與潛在的健康危害
根據（jù）應用的手術方法術部組織的煙（yān）霧量有很大變化。總而言之，大的組成成分是水蒸氣（高達95%），其次是有機和無機的有害成分，細（xì）小的微粒以及有害的（de）微（wēi）生物。
1、顆粒（lì）大小
外科煙霧（wù）依（yī）據不同類型的發熱設備產生不（bú）同大小的粒子。粒徑越小,遊動的越快。在手術過程中，這可（kě）能會影（yǐng）響到主刀醫師和輔（fǔ）助手術團（tuán）隊成員(如巡回護士,麻醉醫師)的身體健康。確定霧化粒子的大小是非常重要的。在空氣中粒子直徑小於100微米，5微米或更大的粒子會沉積在鼻、咽、氣管和支氣管壁上；小於2微米的顆粒將會進（jìn）入到支氣管和肺泡，即肺的氣體交換區；病毒在形態上是小的，從0.01到0.3微米不等。
2、化學組（zǔ）成
外科（kē）煙霧中含有一（yī）長串的化學物質。值得注意（yì）的兩種化學物質分別是丙（bǐng）烯腈和氰化氫。丙烯腈（jīng）是一種不穩（wěn）定的、無色化學物質，可以通過皮膚和肺吸收。丙烯腈釋放氰化氫。氰化氫是有毒的和無色物質,也可以通過（guò）皮（pí）膚和胃腸道（dào）進入到肺部。
在手術煙霧（wù）中的苯是另（lìng）一種需要鑒定的化學物質,OSHA規定了苯的極限值（PELs）以防止醫（yī）護人員由於吸入苯而造成的（de）傷害。由於苯是引發白血病的一個（gè）誘因，苯吸入的防護措施受到OSHA的強製執行。
3、其他成分
除了關注手術煙霧的化學成分，還需關注煙霧顆（kē）粒物（wù）中的血液粒子、病毒和細菌。Plappert等公（gōng）司設計了一個課題，旨在評估激光熱分解人體組織中，煙霧產（chǎn）生的潛在副產物的細胞毒性，基因毒性，致染色體斷裂性和誘變性。（該類手術中，人體組織暴露在溫度非（fēi）常高的環境（jìng）中（zhōng））。通（tōng）過對氣（qì）溶膠的多次檢測（cè），研究小組的（de）報（bào）告結果表明：手術煙霧會危害健（jiàn）康，手術室內人員應受到保護。在（zài）1998年，Capizzi 等研究（jiū）了（le）在激（jī）光換膚手術中病毒的生存能力。在（zài）13個細菌標本測試中，5個具有凝固酶陰性葡萄球菌增長。在5個之中，一個同時具有（yǒu）棒狀杆菌增長，一個具有奈瑟氏菌增長。研究人員得出的結論是,在人員（yuán）和煙霧間細菌有潛在的傳（chuán）輸能力，所以應該采用（yòng）相應（yīng）的稀釋措施。
外科煙霧保護措施
傳統保護（hù）措施----口（kǒu）罩與（yǔ）抽（chōu）吸設備
為防止病人和醫護人員的交叉感染（rǎn），醫護人員在手術操作中都會佩戴口罩。但普通口罩僅（jǐn）能（néng）過濾掉（diào）5微米左右的顆粒物，但外科煙霧所含有的顆粒物大多遠遠小於0.1微米，即便（biàn）采用進口的過濾口罩，也（yě）無法過（guò）濾掉外科煙霧中的有害物質。此外（wài），口罩（zhào）在佩戴過程中的（de）磨損也會影（yǐng）響其過濾效（xiào）果，故（gù）此僅靠佩戴（dài）口罩是無法保護醫護人員免受外科煙霧的傷害。除此以外，手術（shù）煙霧不僅僅會潛在的（de）影響外科醫生的健康，同時由（yóu）於所產生的外科煙霧會影（yǐng）響醫生的（de）視野，所以一般（bān）都會配備一套抽吸設備。其（qí）工（gōng）作原理（lǐ）類似於真空吸塵器（qì），一旦吸（xī）入口或管路出現堵塞（sāi），會明顯降（jiàng）低抽吸效率。且由於（yú）其多（duō）數（shù）為（wéi）集成手持式，在實際使用中有諸多不便而降低了外科醫生的好（hǎo）感（gǎn）度與接受度。傳統（tǒng）保護措施僅能部分降低（dī）手術煙霧的吸（xī）入（rù）率（lǜ），而無法*保（bǎo）護病（bìng）患與醫護人（rén）員（yuán）免受外科煙霧的傷害。
外科煙霧保（bǎo）護措施
為了避（bì）免暴露在手（shǒu）術煙霧中，首先要避免或減（jiǎn）少在工（gōng）作區域中的接觸（chù）。室內通風便是國（guó）內外普遍采用的保護（hù）措施（shī），手術室通風設備必（bì）須能夠減少空氣中的（de）細菌（jun1）及顆粒數同時把產生的（de）有害物質和熱負荷排出屋外。以上要求可（kě）以通過不同的送風係統達到，例如（rú）靠近天花板的送風管道，貼近地（dì）麵的出風口，安裝於手術區域上方的層流天花。
不論是我（wǒ）國2014年頒布的（de）《醫（yī）院潔淨手術（shù）部建築技術規範》GB50333[31]，還是國（guó）外的（de）醫院相（xiàng）關標（biāo）準均對手術環境控製格外重視，盡可（kě）能降（jiàng）低（dī）在手術（shù）過程中對病患傷害的風險。近年來國內外（wài）發展的“主流區（qū）”和“局部淨（jìng）化”理念，即將所有送風口集中（zhōng）布置在手術床上方，形成送風裝置。由於其有效性，經濟（jì）性及節能性得到（dào）了極（jí）大地推廣，並被各國醫院相關標準所采用。
我國《醫院手術部建築技術規範》規定I級手術室送風（fēng）麵積不小於2.4m*2.6m，這就將手術室劃分出了“主流區”與“周邊區”。“主（zhǔ）流（liú）區”的保護效能主要取（qǔ）決於送風裝置的性能，其主（zhǔ）要表現為氣流的抗幹擾性，必須形成一股低紊流的垂直置換氣流。在手術過程中，隨著醫（yī）護人員的活動與高頻電刀，激光等手（shǒu）術儀器的（de）使用，室內細菌和顆粒（lì）物（wù）等有害物質的含量並（bìng）不是固定不變的，手術煙霧也不僅僅對病患（huàn）產（chǎn）生傷害，更多的是對（duì）醫護人（rén）員的傷害。依據以上研究表明，手術煙霧中所含有的多種化學物質是致癌（ái）的，為降低（dī）醫護人員由於（yú）吸入手術煙霧而提升（shēng）的致癌風險，盡快（kuài）將保護區內的（de）有害氣體稀（xī）釋排除掉，以防止有害氣體上升而被醫護（hù）人員吸入體內（nèi）。德（dé）國（guó）韋氏（shì）空調技術有限公司結合傳統層（céng）流送（sòng）風（fēng）係統，將一個靜態的送風係統，轉變成一個動態的監控（kòng）自淨係統。空氣潔淨度實時監測自淨係統會，簡稱CPM，對保護區內的空氣（qì）質量（空氣中所含（hán）顆粒，病（bìng）菌，細菌含量等）進行（háng）實時監測，如果空氣質量良（liáng）好，則會顯示綠燈（dēng）；如果由於高頻電刀（dāo）等設備產生的外科煙霧或人員走動使空（kōng）氣質量下降，則會顯示黃燈或紅燈，此時（shí）CPM會有報警信號反（fǎn）饋到手術室送風設備（bèi）的自（zì）控係統，加大送風量稀釋排除有害氣體，使空氣質量恢複到標準值。該套係統會一周7天，一天24小時不間斷進行監控，也就是說無論是（shì）使用（yòng）狀態（tài）還是無人使（shǐ）用時，送風量會根據測量結果進（jìn）行自動（dòng）調節。在手（shǒu）術室使用時，層流送風大約（yuē）會達到0.25m/s至（zhì）0.38m/s；在手術（shù）室無人使用（yòng）時，隻要空氣質（zhì）量處（chù）於綠色區域，送風係統將自動關閉。換言之（zhī），手術室內的空氣質量（liàng）是被實時監控，並一直達標的同時，具（jù）有節能效益。