《醫院手術部管理規範》

一、總則
1、為加強醫院手術安全管理，指導並規範醫院手（shǒu）術（shù）部（室）管理（lǐ）工（gōng）作，保障醫療安全，根據（jù）《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關法規、規章，製定本規範。
2、本規範適（shì）用於各級各類醫院。其他設（shè）置手術部（室（shì））的醫療機（jī）構，參照本規範進行管理（lǐ）。
3、醫院應當根據本規範，*醫院手術部（室）管理的各項規章製度、技（jì）術規範和操作規（guī）程，並嚴格遵守執（zhí）行，加強手術安全管理，提高醫療質量，保障（zhàng）患者安全。
4、各級衛生行政（zhèng）部門（mén）應當加（jiā）強對醫院手術安全（quán）的管理工作，對轄區內醫院手術部（室）的設置與管理進（jìn）行（háng）指（zhǐ）導和檢查，保證患者安全和（hé）醫療質量。
二（èr）、基本條件
5、醫院手術部（室）應當（dāng）具備與醫院等級、功能和任務相適（shì）應的（de）場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫療用品和技術力量，保障手術工作（zuò）安全、及時、有效地開展。
6、手（shǒu）術部（室）應當設（shè）在醫院內便於接送手術患者（zhě）的區（qū）域，宜臨近重症醫學科、臨床手術（shù）科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應中心等部（bù）門，周圍環（huán）境安靜、清（qīng）潔。醫院應當設立急診手術患者綠色（sè）通道。
7、手術部（室）的建築布局（jú）應當（dāng）遵循醫院感染預防與控製的原則，做到（dào）布局合理、分區明確、標識清楚，符（fú）合功能流程合理和潔汙區域（yù）分開的（de）基本（běn）原則。手術部（室）應設有工作人員出入通道、患（huàn）者出入通道，物流做到潔汙分（fèn）開，流向合（hé）理。
8、手術間的數量（liàng）應當根據醫院手術（shù）科室的床位數（shù）及手術量進（jìn）行設置，滿足醫院日常手術工（gōng）作的需要。
9、手（shǒu）術間內應配備常規用藥（yào），基本設施、儀器、設備、器械等物品配備齊全（quán），功能完好並處於備用狀態（tài）。手術間內部設施、溫控、濕控要求應當符合環境衛生學（xué）管理和醫院感染控製的基（jī）本（běn）要求。
10、手術部（bù）（室（shì））應當根據手術量配備（bèi）足夠數量的手術室（shì）護士，人員梯（tī）隊結構合理。三級醫院手術部（室）護（hù）士長應當具備（bèi）主管護師及以上專業技術職務任職資（zī）格和5年及以上（shàng）手術室工作經驗，具備（bèi）一定管理能力。二級醫（yī）院手術部（室）護士長應當具備護師及以上專業技術職務任職（zhí）資格和3年及以上（shàng）手術室工作經驗，具備（bèi）一定管理能力。手術室護士（shì）應（yīng）當接受崗位（wèi）培訓並定期接受手術（shù）室護理知識與技（jì）術的再培（péi）訓。根據工作需要，手（shǒu）術室應當配備適當數量的輔助（zhù）工作人（rén）員和設備技術人員。
11、潔（jié）淨手術部的建築布局、基本配備、淨化標準和用房分級等應當符合《醫院潔淨手術部建築技術規（guī）範GB50333—2002》的標準，輔助用房應當（dāng）按（àn）規定分潔淨和（hé）非潔淨輔助用房，並（bìng）設置在潔淨和（hé）非潔淨（jìng）手術部的（de）不同區域內。
三、手術安全管理
12、手術部（室）應當與（yǔ）臨床科室等有關部門（mén）加強聯係，密切合作（zuò），以患者為中（zhōng）心（xīn），保證（zhèng）患者圍手術（shù）期各項工作的順利進行。
13、手術部（室（shì））應當建立手術標本管理製度，規範標本的保存、登記（jì）、送檢等流程，有效防止標本差（chà）錯。
14、手術部（室）應當建立手術安全核查製度，與臨床科室（shì）等有關部門共（gòng）同實施，確保手術患者、部位、術式和用（yòng）物的正確（què）。
15、手術部（室）應當加強手術患者體位安全管（guǎn）理，安置合適體位，防止因體位不當造成手術患者的皮膚、神經、肢體等損傷。
16、手術部（室）應當建（jiàn）立並實施手術中安全（quán）用藥製度，加強（qiáng）特殊藥品的管理，專人（rén）負責，防止用（yòng）藥差錯。
17、手術部（室（shì））應當建立並實施手術物品清點製度，有效預防患者在手術過程中的意外傷（shāng）害，保證患者安（ān）全。
18、手術部（室）應當加強手術安全管理，妥善保管（guǎn）和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效（xiào）預防患者在手術過程中的意外灼傷（shāng）。
19、手術部（室）應當製訂並*各類突發事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，並加強消防安全管（guǎn）理，提高防範風（fēng）險的能力。
20、手術部（室）應當根據手術分級管理製度安排手（shǒu）術及工作人員。
21、手術部（室（shì））工作人員應（yīng）當（dāng）按照病曆書寫有關規定書寫有關醫療文書。
四、醫院感染預防（fáng）與控製
22、手術部（室）應當加強醫院感染管理，建立並落實醫院（yuàn）感（gǎn）染預防與控製相關規章製度和工作規範，並按照醫院感染控製（zhì）原則設置工作流程，降低發生醫院感染（rǎn）的風險。
23、手術部（室（shì））應當（dāng）通過有效的醫院感染監測、空氣（qì）質量控（kòng）製、環境清潔管（guǎn）理、醫療設備和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低（dī）發生（shēng）感（gǎn）染（rǎn）的危險。手術部（室）應當嚴格限製非手術人員的進入。
24、手（shǒu）術部（室）應當嚴格按照《醫院（yuàn）感染管理辦法》及有關文（wén）件的（de）要求（qiú），使用手（shǒu）術器械、器具及物品，保證醫療安全。
25、手術部（室）的工作區域，應當每24小（xiǎo）時清潔消毒一次。連台手術之間、當天手術全部完畢後，應當對（duì）手術間及時進行清潔消毒處理。實施感染手術的手術間應當嚴格按照醫院感染控製的（de）要求進行清潔消毒處理。
26、手術部（bù）（室）應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術（shù）部位感染的預防措（cuò）施，包括正確準（zhǔn）備皮膚、有效控製血糖、合理使用抗（kàng）菌藥（yào）物以及預防患者在手（shǒu）術過程中發生低體（tǐ）溫等。
27、醫務人員在實施手術（shù）過程中，必須遵守無菌技術原則，嚴格執行手衛生規範，實施標準預防。
28、手術部（室）應當加強醫務人員（yuán）的職業衛生安（ān）全防（fáng）護工作，製訂（dìng）具體（tǐ）措施，提供必（bì）要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。
29、手術部（室）的醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行（háng）分類、處理。
五、質量管理
30、醫院應當建立（lì）健全手術部（室（shì））的（de）質量控製和持續改進機製，加強質量管理和（hé）手術相關不良事件的報告、調查和分析，定期實施考（kǎo）核。
31、醫院（yuàn）應當建立手術部（室）質量管理檔案（àn）追溯製度，加強質量（liàng）過（guò）程和關（guān）鍵環節的監督管理。
32、各級衛生行政部門應當加強對所轄區（qū）域醫院手術部（室（shì））工作的檢查與指導，促進手術（shù）部（室（shì））工作質量的持續改（gǎi）進和提高。